Una transizione più agevole a uno specialista della gestione del dolore deve essere una priorità

Il recupero dall’assicuratore era il mio problema; Ero io quello che aveva il contratto con l’assicuratore. Non sono sicuro di quando sia cambiato o perché. Medicare, forse? Quando il solito-e-consuetudine alzava la sua brutta testa? Certamente quando HMO e PPO hanno fatto la scena. Ma ricordo distintamente le discussioni nella prima metà degli anni ’70 su come la Superbill avrebbe semplificato il processo di fatturazione (e quindi di rimborso). Immagino non abbia funzionato. E immagino di non essere convinto che queste nuove richieste di un modulo di richiesta standardizzato salveranno tutti quei miliardi, ma sono certo che tutte le parti interessate debbano andare sulla stessa pagina – ed è questo il “singolo insieme di richieste e le regole di pagamento “sarebbero soddisfatte. Se tale uniformità può essere raggiunta con più assicuratori nella foto, o se dovremo migrare verso un sistema a pagamento unico, non lo so. So, però, che sono stanco di cercare di rimettere a posto il caos che è stato creato dalle persone di [inserire qui l'assicuratore sanitario] che hanno letto male un contratto di assicurazione e hanno iniziato il processo che ha occupato quasi il 30% delle mie ore di veglia del fine settimana negli ultimi tre mesi.

Uno dei maggiori driver della spesa sanitaria è l’aumento dell’ordinamento delle scansioni di imaging, come TC e MRI. Un recente studio del CDC ha dimostrato che le scansioni sono state ordinate nel “14% delle visite al pronto soccorso nel 2007 … quattro volte più spesso del 1996″. Ci sono una serie di ragioni per questo, compresa la medicina difensiva e la crescente attenzione ai punteggi di soddisfazione del paziente, che influenza sottilmente i medici a ordinare i test richiesti dai pazienti. Ordinare troppi studi ha degli svantaggi, ovviamente. La cosa più preoccupante è l’esposizione alle radiazioni che molti pazienti possono ricevere inutilmente. Fortunatamente, la stampa ha fatto più luce su questo problema; si spera che sia i medici che i pazienti stiano ascoltando e siano più giudiziosi nei test che ordinano e si sottopongono rispettivamente. *** Si ritiene comunemente che valutare meglio il tempo i medici che trascorrono con i loro pazienti possono migliorare il rapporto medico-paziente. In un guest post, Steve Wilkins fornisce una versione contrarian, affermando che il tempo non ha importanza. Piuttosto, è la personalità del medico stesso, se un medico non lo è “centrato sul paziente” per cominciare, più tempo non aiuterà. “Un operatore con orientamento diretto centrato sul medico molto probabilmente interromperà il paziente ent “, Wilkins scrive,” [e] non chiedere se il paziente ha domande e non usare “teach-back” per assicurarsi che il paziente abbia capito cosa ha detto il medico e così via. “Invece, le tecniche di comunicazione centrate sul paziente devono essere incorporato per modificare il comportamento del medico. Di per sé, il tempo potrebbe non essere sufficiente per salvare il rapporto che i medici hanno con i loro pazienti.

Chiamami un bumpkin, ma ho scoperto solo questo mese che i neurologi sono famosi per favorire i papillon. In realtà, “favorire” potrebbe essere un po ‘forte. Il portavoce quasi ufficiale dell’American Academy of Neurology sulla cravatta, John C. Kincaid, MD, della facoltà di medicina dell’Università dell’Indiana, ha stimato che “forse ogni 20 o 30″ neurologo ne indossa uno. Ma l’organizzazione prende sul serio i papillon. Vende una cravatta con logo ufficiale – anche se, va detto, arriva anche nel tipo più convenzionale penzolante – che ha richiesto un comitato AAN e due o tre anni per svilupparsi. Kincaid ha fatto parte del comitato. Mi ha detto che era stato incoraggiato a farlo dopo che si era lamentato di “una decisione atroce” di vendere una versione pre-annodata, come quelle che vengono fornite con smoking noleggiati a buon mercato – un anatema per i veri portatori di papillon. I papillon suggeriscono che chi lo indossa è “dalla parte precisa”, il che descrive molti neurologi, ha detto. Tuttavia, ci sono altre opinioni su quale messaggio invia un papillon. Questo sito web di moda maschile dice che “i papillon hanno iniziato a riemergere come simboli di sfrenatezza intellettuale” e coloro che li indossano sono “anticonformisti; comò davvero avventurosi che vivono al limite sartoriale”. Ma questa evidentemente non era l’immagine che un giudice dell’Alabama, famoso per il suo abito da papillon, ha cercato di coltivare quando è stato processato lo scorso autunno per presunta coercizione sessuale da detenuti maschi. Si è presentato in tribunale indossando lunghe cravatte, su ordine del suo avvocato principale, Robert “Cowboy Bob” Davis (che potrebbe dire di più sulla scelta del consulente legale del giudice che sulla sua cravatta). La spietata blogosfera è ancora più dura con i papillon. “Ci sono tre tipi di persone che indossano papillon: maghi per bambini; camerieri di ristoranti e uova di cartoni animati parlanti”, secondo una risposta alla domanda di un blogger su cosa dice un papillon di chi lo indossa. Immagino che la maggior parte dei neurologi sia più d’accordo con Kincaid, sebbene anche la “dissolutezza intellettuale” suoni abbastanza bene. Mi disse che un altro motivo per cui i neurologi avevano gravitato sui papillon era che diversi pesi massimi che indossavano papillon sul campo, come Lewis Rowland, William Landau e Roger Rosenberg, potevano aver influenzato studenti e colleghi a seguire https://harmoniqhealth.com/it/ il loro esempio. Nel suo caso, Kincaid ha detto: “Vengo da una famiglia di portatori di papillon”. Era solito alternare cravatte lunghe e papillon, ma ha abbandonato le cravatte lunghe circa 10 anni fa. Si è scusato per il fatto che l’headshot sulla sua pagina web IUPUI lo mostra in una lunga cravatta, spiegando che non era stato aggiornato da molti anni e chiedendo di non pubblicarlo qui. (Chi dice che non ci si possa fidare dei giornalisti?) Kincaid ha anche sottolineato che i papillon hanno un lato pratico. L’esame di un neurologo richiede spesso un esame ravvicinato delle teste dei pazienti, durante il quale una lunga cravatta può penzolare sui loro volti. Uno studio britannico del 2004 ha scoperto che i batteri possono nascondersi nelle cravatte, esponendo potenzialmente i pazienti a MRSA, portando il Servizio Sanitario Nazionale a chiamare le cravatte – ad eccezione dei papillon – “cattiva pratica” durante il contatto con il paziente, sebbene si sia fermato prima del divieto assoluto inizialmente proposto. “Un papillon è un grande passo avanti nella sicurezza”, ha dichiarato Kincaid, in tutta serietà. Vive la differenza!

Le statine hanno sicuramente un posto nella hall of fame della droga. Quasi ogni riunione medica, indipendentemente dall’argomento, ha almeno un poster che afferma se le statine, in effetti, riducono il rischio di un’altra condizione o addirittura lo trattano. Anche la metformina merita certamente un posto in quella sacra sala farmaceutica. Abbastanza economico, nessun aumento di peso e forse l’antidiabetico più prescritto al mondo. E sta ottenendo il supporto iniziale per un’altra potenziale indicazione: prevenzione o trattamento del cancro. Prendilo, statine. L’evidenza epidemiologica suggerisce un collegamento:

Le donne diabetiche con cancro al seno avevano una probabilità tre volte maggiore di avere una risposta patologica completa alla chemioterapia neoadiuvante se assumevano metformina, secondo uno studio, sebbene una piccola analisi retrospettiva, riportata alla riunione dell’American Society of Clinical Onology nel 2008. Analisi combinata di due grandi registri ha rivelato un rischio inferiore del 23% di morte per cancro tra i pazienti in metformina. Questi risultati sono particolarmente interessanti dato il potenziale che i farmaci per il diabete a base di insulina aumentano effettivamente i tassi di cancro, sebbene i risultati siano stati contrastanti e tutt’altro che conclusivi. Ma c’è una vera motivazione per un effetto anti-cancro con la metformina, mi ha detto Cristiano Ferrario, MD, della McGill University, il mese scorso al Simposio sui tumori genito-urinari dell’ASCO. Il suo poster alla conferenza ha attirato la mia attenzione e quella di altri giornalisti medici, poiché suggeriva un potenziale ruolo nel cancro alla prostata, un tipo di tumore che certamente potrebbe utilizzare alcuni trattamenti a bassa tossicità. Il suo gruppo ha scoperto che la metformina ha inibito la crescita delle cellule di cancro alla prostata in vitro in modo dose-dipendente, che sembrava essere mediata dal campione dei pesi massimi della regolazione metabolica, la protein chinasi attivata dall’adenosina monofosfato (AMPK). Quindi l’idea è che poiché il cancro alla prostata e altri tumori esprimono i recettori dell’insulina, un effetto anti-cancro indiretto è plausibile, ha detto il gruppo di Ferrario. Vale la pena approfondire. Sono successe cose più strane con le statine. La gestione del dolore continua a essere una sfida per i medici ed è un argomento controverso ogni volta che viene discusso. Controllare il dolore e impedire ai pazienti di essere dipendenti da farmaci oppioidi è un equilibrio delicato. In alcuni casi, tuttavia, i medici possono essere troppo aggressivi nel contesto acuto e avviare i pazienti su farmaci con un forte potenziale di assuefazione. In un guest post, Michael Kirsch fa un esempio. “Ora è comune curare i pazienti con dolore addominale cronico – dolori di stomaco – con Dilaudid IV, un narcotico potente e che crea dipendenza”, scrive. “A differenza del dolore acuto, che terminerà, il dolore cronico sopravvive. Pertanto, se un medico decide di prescrivere farmaci che creano dipendenza a questi pazienti, qual è la strategia di uscita”. Troppo spesso, questo viene lasciato al medico di base dopo che un paziente ha lasciato l’ospedale, che spesso non ha la formazione necessaria per trattare adeguatamente il dolore cronico. Una transizione più agevole a uno specialista della gestione del dolore deve essere una priorità. *** C’è una maggiore attenzione, giustamente, sulla sicurezza dei pazienti. Ma i residenti medici continuano a essere formati in una cultura ospedaliera antiquata che promuove la paura. Questa è la conclusione di un recente rapporto sull’educazione medica. Secondo il Lucian Leape Institute della National Patient Safety Foundation, “I giovani medici vengono educati a una cultura tossica. L’ambiente attuale è gerarchico, stressante per l’individuo, guidato dal sistema di pagamento a pagamento e umiliante, tutto che lavora contro il miglioramento della sicurezza dei pazienti “. Semplici passaggi, come insegnare ai medici a compilare un rapporto di incidente, possono fare molto per proteggere i pazienti. Ma il cambiamento di quella cultura inizia presto nella scuola di medicina, e questo è qualcosa che i nostri leader medici accademici devono prendere più sul serio. Alla fine della scorsa settimana il New York Times aveva una storia in prima pagina su un trattamento sperimentale per la sindrome dell’X fragile. La storia ha creato molto scalpore e se oggi dovessi cercare su Google le notizie sulla sindrome dell’X fragile, troverai 22 articoli su quel trattamento – praticamente tutte riscritte della storia del NYT. Non troverai un file MedPage oggi articolo in quel gruppo.